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医疗资讯

医保总是问题不断,看新医改如何解决?

来源: | 浏览量:625 | 发布时间:2019-07-26 17:51:14

非公立医疗机构是我国医疗卫生服务体系不可或缺的重要组成部分。改革开放以来,我国非公立医疗机构虽然不断发展壮大。

但仍存在准入门槛高、政策落实不到位、监管机制不健全、发展空间小、技术人才缺乏、社会整体信任度不高等诸多困难和问题。

一、医保仍是多数社会办医的最大难题

对于大多数社会办医疗机构来说,发展中遇到的最大难题仍然是基本医保。

在大量社会办医纳入定点医保机构的同时,由于部分医疗机构级别低、规模小、管理不规范、获利套现的动机强,对医保基金监管带来一些挑战,是欺诈骗保的“高危领域”。

二、社会办医要满足健康服务需求

社会办医是公立医疗服务体系的有益补充,但一直面临着“出身不同,待遇不同”的现状。

打铁还需自身硬。不可否认,由于部分不良机构过度医疗,甚至出现欺诈行为,使得公众对社会办医失去信任。

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因此,社会办医要想走入良性发展轨道,除了用好政策“大礼包”,还要加强行业自律和环境净化。

虽然医保仍存在许多问题,但是国家政策在不断更进与更新。目前,医保支付方式将迎来改革。

1.按总额付费

按总额付费是一种具有包干性质的付费模式,具体是指医保机构将特定人群的医疗服务以固定总额承包给相应的医疗机构,且遵循“超支不补、结余自用”的原则。

这种付费方式对遏制医保费用快速上涨起到了一定积极作用,但是容易引发医疗服务质量问题,特别是当医疗机构的实际支出超出费用总额以后,很多医院会通过“弃质保量”的方式来应对财务危机。

以我国台湾地区为例,自推行总额付费方式以后,大量医院陷入运营危机,部分医院对同种疾病采取避重就轻的医疗策略,而每月月底,如果医院根据总额确定的月均摊费用已经用完,就会在医疗服务上大幅缩水,甚至出现“就医无门”的情况。

2. 按项目付费

按项目付费即根据服务项目来确定收费标准的一种付费模式,在项目付费模式下,各服务项目均已提前做好定价,该价格通常由政府机构统一确定,无论是医疗机构还是患者都能做到心中有数。

表面来看,按项目付费是一种较为科学、透明的付费方式,但实际上容易引发过度医疗问题,特别事当前金钱至上的社会风气下,部分医疗机构过度逐利,加之患者医学专业知识欠缺,很多医院都出现了不合理的医疗行为,导致医疗费用逐年高涨,给医疗保障体系的健康运行造成巨大影响。

3。单病种付费

单病种付费是指对一个不含合并症和并发症、相对独立单一的疾病进行诊疗全过程的独立核算和费用总量控制,并制定出相应的付费标准,医保部门按标准向医疗机构支付费用的一种方法。

单病种付费模式下,医疗费用由医院方面自行承担,使得医院更关注患者体检、治疗的有效性,而对于其他方面的费用支出则抱有“能省则省”的心理,以尽可能地压缩治疗成本,降低患者负担。

然而,单病种付费方式也有一些缺点,即通常只适用于住院患者,这种情况下,一些医院为达到增收目的,会对一些本该接受门诊保守治疗的患者进行手术治疗,个别医院甚至将原本一次住院即可解决的疾病分成若干治疗阶段,以此诱导患者住院,不但加大了患者医疗负担,而且造成了不必要的手术痛苦。

此外,表面看来,单病种付费模式有效遏制了项目付费模式下医保费用急剧攀升的势头,并且克服了总额付费下医疗质量缺乏保障的弊端,但是没有充分考虑到病种的复杂性问题,在实际操作中很难针对所有病种都一 一确定相应的付费标准,不仅如此,就算是同一种病种也会因患者年龄、性别、体质等方面的差异而有所不同,因此,单病种付费方式的适用范围相对有限,不具备成为主流支付方式的条件。

4. DRGs付费

所谓DRG付费,简单讲就是医保基金按病种给医院打包付费。一种病,无论医院做什么检查和治疗,医保只支付打包费用。如果医院过度治疗,成本得医院自己负担。这种付费模式将患者分成若干个诊断相关组,每组患者均有与之对应的支付标准。

DRGs付费模式的建立既考虑了疾病严重程度,疾病复杂性等因素,又兼顾了医疗需求、医疗资源消耗强度等问题,通过这一付费模式的应用,灵活地在医保机构与医疗机构之间建立起了一种风险共担机制,促使医疗机构主动加强成本费用控制、优化医疗费用结构,从而达到对医疗费用总量加以控制的目的。

梅奥国际认为医保支付方式的改革将对医院的绩效指导思想、病案首页质量、防御性检查、病种成本核算、信息化建设等方面来说都是巨大的挑战。


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